Maxillo-Mtl Questionnaire de santé confidentiel
Si vous allez devenir un patient de la clinique, svp remplir ce formulaire.
Nom
Genre
Adresse du domicile
nom, relation
Antécédents médicaux
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Avez-vous actuellement ou dans le passé eu les maladies ou troubles suivants ?
Svp cochez si OUI
Avez-vous déjà fait une réaction à l’un des produits suivants?
Svp cochez si OUI
Important
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